[서식1] 신청서

희망디딤돌충남센터 자립준비사업 「자립알고리즘」 신청서
1. 신청자 정보
성명			성별	□ 남 □ 여
생년월일			연령
학교명			학년
연락처	참여자 연락처:
	전자우편주소:
소속기관 구분	□ 아동양육시설	□ 공동생활가정(그룹홈)			□ 가정위탁지원센터
소속기관명
담당자 성명			담당자 연락처
2. 자기소개 및 활동포부
본인은 상기 내용과 같이 희망디딤돌충남센터에서 실시하는 「자립알고리즘」을 신청합니다.
20 년 월 일 신청인 (서명/날인)
( 참여자 성명 기입 )의 사업 참여 중 상해, 갑작스러운 질병 등 안전사고 발생 시 본 센터의 책임이 없음을 확인하였으며, 상기 내용과 같이 신청서를 제출합니다.
20 년 월 일 보호자 (기관명) (서명/날인)

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

희망디딤돌충남센터는 자립준비사업 「자립알고리즘」과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
신청자 성명, 성별, 소속기관명, 생년월일, 휴대전화번호, 학교명	자립준비사업 운영 (자립알고리즘)	10년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의하지 않을 경우 원활한 자립준비사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
기관명(아동복지시설)	자립준비사업 운영 (자립알고리즘)	10년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의하지 않을 경우 원활한 자립준비사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사단법인 충남아동복지협회, 사회복지공동모금회, 충청남도	자립준비사업 운영 (자립알고리즘)	신청자 성명, 성별, 소속기관명, 생년월일, 휴대전화번호, 학교명	10년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의하지 않을 경우 원활한 자립준비사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 사진·영상 촬영 및 활용에 대한 동의

활용 목적	활용항목	보유기간
자립준비사업 홍보 (자립알고리즘)	기관 사업 소개, 관계기관 홍보자료 * 얼굴 비공개	10년

※ 위의 사진·영상 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의하지 않을 경우 원활한 자립준비사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

보호자        성명               (성명 또는 인)

희망디딤돌충남센터장 귀중

[서식2] 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

[서식3] 만족도조사

자립준비사업 「자립알고리즘」 만족도조사
성명			참여일자
소속기관명
만족도 설문
문항				매우 그렇지 않다		그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
				1점		2점	3점	4점	5점
1	프로그램은 많은 도움이 되었나요?
2	프로그램의 진행 시간은 적절했나요?
3	강사는 강의 내용을 알기 쉽게 설명해주었나요?
4	프로그램을 통해 관심분야 직업군을 이해하게 되었나요?
5	주위 사람들에게 프로그램을 추천하고 싶나요?
6	이 프로그램에 또 참여할 생각이 있나요?
7	프로그램을 진행하면서 어려웠던 점이 있나요?
8	추가로 해보고 싶은 프로그램 혹은 활동이 있나요?
9	참여소감